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Obtener el mayor beneficio de mi cobertura

Obtenga el mayor beneficio de su cobertura

Usted merece una atención médica de calidad. Y también merece tener la información que necesita para obtener el mayor beneficio de su cobertura. Las metas de calidad son establecidas y revisadas por su plan de atención médica para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita.

Esta información es parte de un Programa de Calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que usted recibe. Proporciona detalles sobre su cobertura y los servicios disponibles para usted. 

Comuníquese con Servicios para los afiliados para conocer más sobre el Programa de Calidad.

Conozca sus derechos

Ser afiliado significa que hay cosas que usted debe esperar de su plan de atención médica. Estos son algunos de sus derechos:

  • Usted debe tener acceso a todos los servicios disponibles para los afiliados.
  • Usted debe ser tratado con cortesía y respeto
  • Usted debe poder obtener una copia de su expediente médico
  • Usted debe saber que su información médica se mantendrá privada. Existen políticas para salvaguardar sus expedientes de atención médica y su información médica protegida.

También es importante saber qué puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura:

  • Haga preguntas si no entiende sus derechos
  • Asegúrese de acudir a sus citas programadas
  • Mantenga su tarjeta de identificación de afiliado con usted para tenerla en las citas.
  • Informe a su médico si ha recibido atención en una sala de emergencia.

La lista completa de los derechos y responsabilidades se encuentra en su Manual para afiliados

Cómo obtener la atención médica que necesita

Su PCP es el médico a quien deberá consultar para sus chequeos y atención médica de rutina. Su PCP le ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesita. También puede buscar en Encontrar un proveedor en el sitio web de su plan de atención médica.

A medida que los niños crecen, deben cambiar de consultar con un pediatra a un médico de adultos. Los adolescentes no necesitan chequeos tan a menudo como los niños pequeños, pero deben consultar con su PCP al menos una vez al año. Las consultas regulares les ayudarán a mantenerse al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una enfermedad como la diabetes o el asma, es muy importante que sigan consultando a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame a su plan de atención médica si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención médica para adultos.

Usted debe poder programar una cita con su PCP y obtener atención médica cuando la necesite. Es posible que tenga que esperar un poco más para consultar con otros tipos de proveedores, como los especialistas. Llame a su plan de atención médica si no puede obtener una cita oportunamente.

Usted debe obtener medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para sus enfermedades. Pero no todos los medicamentos están cubiertos. Algunos pueden necesitar ser aprobados antes de ser cubiertos. La Lista de medicamentos preferidos (PDL) se encuentra en el sitio web de su plan de atención médica. Se actualiza regularmente y enumera los medicamentos que están cubiertos por el seguro. Hable con su médico o farmacéutico para revisar la PDL y responda sus preguntas sobre sus medicamentos.

El Departamento de Administración de la Utilización (UM) revisa sus expedientes médicos y también puede hablar con su médico para decidir si un servicio que usted necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en razones financieras. Los médicos y el personal no son recompensados por negarse a prestar atención. Todas las decisiones de UM se basan en:

  • Si el servicio es médicamente necesario
  • Si el servicio funciona bien
  • Si el servicio es adecuado para usted

Cada año aparecen nuevos medicamentos, análisis y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si su plan de atención médica cubrirá estos nuevos servicios. Su plan cubre la atención que es médicamente necesaria. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los afiliados.

Si se le niega un servicio, usted tiene el derecho de apelar esa decisión. Se le enviará una carta explicándole cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden de acuerdo con su solicitud, afección y beneficios.

La Administración de la Atención es para los afiliados que pueden necesitar más ayuda para cuidar su salud. Algunas personas tienen varias enfermedades y consultan con más de un médico. Otros necesitan ayuda para coordinar los servicios que sus médicos pueden haber ordenado. Trabajar con un administrador de atención le permite entender los principales problemas de salud, colaborar con sus médicos y obtener la atención que necesita.

Obtenga más información

Su Manual para afiliados es una gran fuente de información sobre su cobertura y beneficios. También incluye números de teléfono importantes.

También puede llamar a Servicios para los afiliados para obtener más ayuda 1-844-366-2880. Servicios de traducción están disponibles si los necesita.

Servicios para afiliados proporcionan:

  • Una copia en papel de su Manual para afiliados, Aviso de privacidad o cualquier información que se encuentra en el sitio web de su plan de atención médica
  • Ayuda para encontrar un médico y hacer citas
  • Ayuda para hablar con un administrador de la atención médica
  • Ayuda con una apelación para un servicio que ha sido negado
  • Ayuda con el transporte para acudir a su cita

El sitio web de su plan de atención médica también tiene mucha información útil. Visítelo para encontrar el  Manual para afiliados, la herramienta para Encontrar un Proveedor, y la Lista de medicamentos preferidos. También puede usarlo para ayudarlo a controlar su salud.

Crear una cuenta en línea para afiliados es gratis y fácil. Con ella, usted puede:

  • Encontrar o cambiar su PCP
  • Solicitar una nueva tarjeta de identificación de afiliado o imprimir una tarjeta de identificación temporal
  • Ver y actualizar su información personal

También puede enviar un mensaje directamente a su plan de atención médica desde su cuenta de afiliado.