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National Imaging Associates (NIA)

SilverSummit Healthplan ha celebrado un contrato con National Imaging Associates Inc. (NIA), una filial de Magellan Health Services, para la gestión de beneficios de radiología.

El programa incluye la gestión de servicios de radiología no emergentes y de alta tecnología para pacientes externos mediante una autorización previa. Este programa corresponde a los esfuerzos de todo el sector para asegurar atención de calidad clínica adecuada y gestionar el uso en aumento de estos servicios.

SilverSummit Healthplan supervisa el programa de NIA y se encarga de la adjudicación de reclamaciones. NIA gestiona servicios de radiología/imágenes no emergentes para pacientes externos mediante relaciones contractuales con instalaciones independientes.

Se requiere autorización previa para los siguientes procedimientos de radiología de pacientes externos:

  • TC/ATC/ACTC
  • IRM/ARM
  • Escaneo TEP

PROVISIÓN CLAVE:

Los proveedores que prestan los servicios mencionados deben verificar que se haya obtenido la autorización necesaria. No hacerlo puede resultar en la falta de pago de su reclamación.

Visite el sitio web de NIA para obtener más información.

SilverSummit Healthplan, en colaboración con NIA Magellan, implementará un programa de diagnósticos por imágenes de enfermedades cardíacas para promover la calidad en la atención médica de pacientes con estas posibles enfermedades. 

En virtud de este programa, se requerirá autorización previa para ciertos estudios cardíacos a fin de determinar si la prueba o el procedimiento cardíaco es el mejor paso a dar en el diagnóstico o tratamiento de un paciente, y para recomendar un enfoque alternativo cuando sea indicado. Al respaldar el diagnóstico y manejo más eficientes de una enfermedad cardíaca, NIA Magellan identifica los procedimientos innecesarios y promueve el enfoque médico menos invasivo y más adecuado.

NIA Magellan ha desarrollado sus propias guías del manejo de uso para abordar estas modalidades cardíacas. Estas guías consensuales se basan en literatura científica reciente, en los criterios de idoneidad del Colegio Estadounidense de Cardiología (American College of Cardiology, ACC), en las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón y en información de nuestra Junta de Asesoría Cardíaca y de otros expertos. Las guías de NIA son claras y están disponibles en todos sus programas.  NIA también incluye referencias a la campaña Choosing Wisely (Elecciones inteligentes) de la Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna (American Board of Internal Medicine, ABIM), que ofrece consideraciones a las sociedades de especialidad para la selección de las pruebas adecuadas. 

Además de los otros procedimientos que al presente requieren que los miembros obtengan autorización previa, los siguientes procedimientos cardíacos también requerirán autorización previa:

  • Diagnóstico por imágenes de perfusión miocárdica (Myocardial Perfusion Imaging, MPI)
  • Ventriculografía isotópica (multigated acquisition, MUGA)
  • Ecocardiografía
  • Ecocardiografía de esfuerzo

PROVISIÓN CLAVE:

Los proveedores que prestan los servicios mencionados deben verificar que se haya obtenido la autorización necesaria. No hacerlo puede resultar en la falta de pago de su reclamación.

Visite el sitio web de NIA para obtener más información.

Para poder garantizar que los servicios de medicina física (terapia física, ocupacional y del habla) que nuestros miembros reciben cumplen con las guías clínicas reconocidas a nivel nacional, SilverSummit Healthplan se ha asociado con NIA para manejar la evaluación del uso de servicios ambulatorios de terapia física, ocupacional y del habla después de su prestación. 

Los consultores de NIA evaluarán las reclamaciones de servicios de terapia física, ocupacional y del habla para determinar si los servicios cumplieron/cumplen con los criterios de atención médicamente necesaria y apropiada de la póliza de SilverSummit Healthplan.  Estas determinaciones se basan en una evaluación de expedientes clínicos objetivos, contemporáneos y claramente documentados. Estas evaluaciones ayudan a SilverSummit Healthplan a determinar si dichos servicios (prestados en el pasado, presente o futuro) son médicamente necesarios o, de otro modo, elegibles para cobertura.

NIA podría solicitar documentación clínica que respalde la necesidad médica y la idoneidad de la atención. No se requiere autorización previa para los servicios terapéuticos. No envíe los expedientes del paciente por adelantado.  NIA le avisará si los necesitara.  Si fuera necesario enviar los expedientes, debe tener en cuenta que SilverSummit Healthplan no podrá arbitrar sus reclamaciones hasta que reciba y revise la información necesaria. Si la documentación recibida no establece que la atención fue/es médicamente necesaria, SilverSummit Healthplan podría rechazar el pago por los servicios y por servicios terapéuticos relacionados futuros. Además, si no se reciben los expedientes solicitados en un plazo adecuado, se podría rechazar la reclamación por falta de información.  

En virtud de los términos del acuerdo celebrado entre SilverSummit Healthplan y NIA, SilverSummit Healthplan supervisará el programa de Manejo de Terapia de NIA y continuará arbitrando reclamaciones.  Si los evaluadores de terapias de NIA determinan que la atención no cumple con nuestros criterios de cobertura de servicios terapéuticos, usted y el paciente recibirán un aviso de la decisión tomada.