Autorización previa y referencias
Autorización previa significa que su médico ha solicitado autorización para que usted reciba un servicio, medicamento o referencia especial. Nosotros debemos aprobar estas solicitudes antes de la prestación de los servicios. Usted no necesita una referencia de su PCP para consultar con un especialista. No necesita una referencia para la atención de la vista de rutina, los servicios quiroprácticos o los servicios de salud mental/asesoramiento. Si usted o su proveedor desean que les refiramos a un servicio que no está cubierto por los beneficios, llame a Servicios para los Afiliados al 1-888-366-2880, TTY/TDD 711 para que podamos hablar de otras opciones disponibles para usted.
Algunos servicios médicos y de salud mental pueden necesitar autorización previa. Si es así, su proveedor se encargará de obtener la autorización para estos servicios. Nosotros debemos revisar estas solicitudes de autorización antes de que usted pueda recibir el servicio.
A continuación, se muestra una lista de los servicios que requieren autorización previa de SilverSummit Healthplan antes de que su proveedor de atención médica pueda proceder con el tratamiento.
Beneficios cubiertos
SilverSummit Healthplan cubre muchos servicios médicos para sus necesidades de atención médica. Algunos servicios deben ser recetados por su médico. Algunos servicios también deben ser aprobados por SilverSummit Healthplan antes de que usted reciba el servicio.
| Servicios | Descripción y límites | Se requiere autorización previa |
|---|---|---|
| Atención de alergias | Sí, para algunos servicios | |
| Ambulancia - emergencia | Incluye ambulancia terrestre y helicóptero de emergencia. | No |
| Servicios para la salud del comportamiento | Pueden aplicarse limitaciones de edad. Los servicios incluyen estabilización de crisis, hospitalización psiquiátrica, servicios ambulatorios de evaluación y tratamiento, instalaciones residenciales de tratamiento y servicios de rehabilitación. | Sí, para algunos servicios |
| Extractores de leche | Sí | |
| Servicios quiroprácticos | La cobertura se limita a los afiliados menores de 21 años que hayan sido referidos por su médico de atención primaria para un examen de Detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT, por sus siglas en Inglés). Limitada a cuatro visitas por año. | Sí, después de cuatro visitas |
| Equipo médico duradero (EMD) | No se cubren los artículos que no sean médicamente necesarios o que no hayan sido solicitados por un proveedor. | Sí, en algunas situaciones |
| Medicamentos: con receta/farmacia | Sí, para algunos medicamentos | |
| Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en Inglés) | Los medicamentos de venta libre requieren receta médica. | No |
| Exámenes periódicos de Detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT)/examen del niño sano | Los servicios se ofrecen a los afiliados menores de 20 años. Exámenes médicos anuales para niños sanos, deportistas y escolares. | No |
| Servicios oftalmológicos y anteojos | Menores de 21 años, un examen cada 12 meses. A partir de los 21 años, un examen cada 24 meses. Todos los afiliados, lentes y monturas cada 12 meses. | No |
| Planificación familiar | Los servicios de planificación familiar pueden ser prestados por cualquier médico o clínica de Medicaid. Esto incluye exámenes de bienestar para la mujer, análisis y pruebas de embarazo. | No |
| Cuidado de los pies | No se cubre el cuidado rutinario de los pies. El cuidado de los pies está cubierto para los menores de 21 años. Las visitas para el cuidado de los pies pueden ser limitadas. En algunos casos se cubren los aparatos ortopédicos. | Sí, en algunas situaciones |
| Audífonos y servicios | Sí, para implantes cocleares | |
| Servicios prenatales y para lactantes de alto riesgo | La administración de la atención ofrece apoyo especial a los afiliados en situación de riesgo o con necesidades de salud especiales. | Informar al plan |
| Atención médica a domicilio | La atención debe ser recetada por su médico y no puede recibirse en el hospital ni en el consultorio del proveedor. Se aplican otras condiciones. | Sí |
| Servicios de cuidados paliativos | Que no sea en un centro hospitalario. | Sí |
| Vacunación infantil | Disponible para afiliados menores de 21 años. | No |
| Atención hospitalaria y ambulatoria | No se cubren los artículos que no sean médicamente necesarios. | Sí, incluidos los servicios de observación |
| Atención de maternidad | Consulte a su médico tan pronto sepa que está embarazada. Envíenos el formulario de Notificación de Embarazo (NOP, por sus siglas en Inglés) en la primera visita. Los servicios prenatales y de posparto están cubiertos. | |
| Servicios y análisis de laboratorio | No se cubren los análisis de paternidad ni los tratamientos de infertilidad. | Sí, en algunas situaciones |
| Servicios de enfermería obstétrica (partera) | Cubiertos con todos los proveedores de la red. | Sí, para el proveedor no participante |
| Ecografías obstétricas | Se autorizan dos por embarazo a menos que sean ordenadas por un perinatólogo. | Sí, si son más de dos |
| Visitas al consultorio | Cubiertas con todos los proveedores de la red. | Sí, para el proveedor no participante |
| Ortesis y prótesis | Sí | |
| Tratamiento del dolor | No se aplica al tratamiento del dolor postoperatorio. | Sí |
| Servicios médicos | Un examen físico de rutina cada 12 meses realizado por su médico de atención primaria. Visitas médicas según sea necesario. | Sí, para el proveedor no participante |
| Servicios de enfermería privada | Los servicios de enfermería nocturna y las horas de relevo son limitadas. | Sí |
| Servicio hospitalario psiquiátrico | Sí | |
| Servicios psiquiátricos | Sí, para algunos servicios | |
| Servicios de psicología | Sí, para algunos servicios | |
| Radiología y radiografías | Debe ser ordenada por un proveedor. | Sí, para radiología de alta tecnología, incluidos Tomografía computarizada, imágenes por resonancia magnética y Angiografía por resonancia magnética (TC, RM, ARM) |
| Cirugía reconstructiva | No se cubre la cirugía que se realiza para mejorar su aspecto y que se considera cosmética. | Sí |
| Servicios de rehabilitación | Sí | |
| Cuidados de enfermería especializada | Los artículos que no sean médicamente necesarios no están cubiertos. Esto incluye habitaciones privadas o artículos de conveniencia/comodidad. | Sí |
| Servicios de esterilización | Las esterilizaciones requieren un consentimiento informado 30 días antes de la fecha del procedimiento. Las histerectomías tienen una cobertura limitada. | No |
| Servicios de terapia (ocupacional, física, del habla) | Sí | |
| Dejar de fumar y cesación del tabaquismo | Ciertos medicamentos, parches o chicles para ayudarle a dejar de fumar están cubiertos. Dejar de fumar está cubierto a través de Tobacco-Free Nevada y National JewishHealth. Llame al 1-800-QUIT-NOW (784-8669) o al 1-844-251-0004 para obtener más información. | No |
| Cirugía | Sí, excepto en caso de emergencia | |
| Servicios de trasplante | Para los menores de 21 años, se cubrirá cualquier trasplante médicamente necesario que no sea experimental. Para los adultos, se cubrirán los trasplantes de córnea, riñón, hígado y médula ósea si son médicamente necesarios. | Sí |
| Atención urgente | No |
NOTA: Hay algunos servicios para los que su médico tiene que obtener autorización antes de atenderle. Si desea saber si un servicio necesita autorización, puede llamar al Servicio para los Afiliados. El número de teléfono es 1-844-366-2880, TTY: 1-844-804-6086, Retransmisión 711. Encontrará más información al respecto más adelante en el manual. Consulte la sección "Autorización previa para servicios". Otros beneficios que puede usar son la telemedicina, televigilancia y telesalud.