Autorización previa y referencias
Autorización previa significa que su médico solicita permiso antes de que usted reciba ciertos servicios, medicamentos o referencias. Debemos aprobar estas solicitudes antes de que usted reciba el servicio. No necesita una referencia de su médico principal (PCP) para ver a un especialista. Tampoco necesita una referencia para atención ocular rutinaria, atención quiropráctica o consejería de salud mental. Si usted o su médico desean una referencia para algo que no está cubierto, llame a Servicios para Miembros al 1-844-366-2880 (TTY/TDD 711). Hablaremos sobre otras opciones para usted. Algunos servicios médicos y de salud mental pueden requerir autorización previa. Si la requieren, su médico la solicitará. Debemos revisar y aprobar estas solicitudes antes de que usted pueda recibir el servicio.
AUTORIZACIÓN PREVIA PARA SERVICIOS
En ocasiones, podría necesitar atención de un especialista. Para algunos servicios, su médico debe solicitarla aprobación de SilverSummit Healthplan antes de brindarle la atención. Esto se llama autorización previa.
Su médico hará lo siguiente:
- Solicitarnos aprobación
- Explicarnos por qué necesita el servicio
- Compartir cómo le ayudará
Nosotros haremos lo siguiente:
- Verificar si el servicio está cubierto
- Decidir si es médicamente necesario
- Responder en 2 días hábiles
Le informaremos a su médico si la solicitud es aprobada o rechazada. Si considera que la decisión es incorrecta, puede solicitar una nueva revisión. Esto se llama apelación.
Puede encontrar más información sobre las apelaciones en la sección "Satisfacción de Afiliados" de su manual. No necesita aprobación para consultar en la sala de emergencias ni para recibir atención después de unaemergencia. Siempre busque ayuda de inmediato si tiene una emergencia. Puede preguntarle a su médico si un servicio requiere autorización previa. O llame a Servicios para Miembrosal 1-844-366-2880, TTY: 1-844-804-6086, Retransmisión 711.
AUTORIZACIÓN PREVIA PARA MEDICAMENTOS
Algunos medicamentos también necesitan autorización previa.
Su médico hará lo siguiente:
- Solicitarnos que aprobemos el medicamento
- Compartir información de salud para ayudarnos a decidir
Es posible que necesite aprobación si:
- El medicamento no es el preferido
- Necesita una aprobación especial antes de obtenerlo
- Es un medicamento que se administra mediante inyección en el consultorio del médico
- Es un medicamento de especialidad (consulte la lista en nuestro sitio web)
- Necesita más de la dosis habitual
- Debe probar primero otros medicamentos.
Mientras espera, puede obtener un suministro de hasta 4 días. Tomaremos una decisión en días hábilesy su médico recibirá la respuesta.
Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros: 1-844-366-2880, TTY: 1-844-804-6086, Retransmisión 711.
Beneficios cubiertos
SilverSummit Healthplan cubre muchos servicios de salud.
Algunos de estos servicios necesitan:
- Una orden médica
- La aprobación de SilverSummit antes de recibir la atención (esto se llama autorización previa).
Si no está seguro(a) de si un servicio necesita aprobación, llame a Servicios para Miembros al 1-844-366-2880, TTY: 1-844-804-6086, Retransmisión 711.
| Servicios | Descripción y límites | Se requiere autorización previa |
|---|---|---|
| Cuidado de alergias | Cubierto. Se aplican algunas restricciones | Sí, para algunos servicios |
| Ambulancia (emergencia) | Ambulancia terrestre o aérea (helicóptero) | No |
| Servicios para la salud del comportamiento | Incluye ayuda en salud mental, terapia, hospitalizaciones y más | Sí, para algunos |
| *Detección de cáncer de mama | Una vez al año | Sí |
| Bombas para extracción de leche materna | Cubierto | Sí |
| Servicios quiroprácticos | Menores de 21 años con referencia. Límite: 4 visitas al año. | Sí, después de 4 visitas |
| Equipo médico duradero (DME) | Artículos médicos que su médico le recete | Sí, en algunos casos |
| Medicamentos con receta | Medicamentos que su médico le recete | Sí, para algunos medicamentos |
| Medicamentos de venta libre (OTC) | Requiere receta médica | No |
| Exámenes de niño sano (EPSDT) | Para menores de 21 años. Incluye chequeos escolares y deportivos. | No |
| Atención oftalmológica y anteojos | Menores de 21 años: cada 12 meses;mayores de 21 años: cada 24 meses;anteojos una vez al año | No |
| Planificación familiar | Exámenes, pruebas de detección, pruebas de embarazo. | No |
| Cuidado de los pies | Para menores de 21 años. Ortesis para algunas afecciones | Sí, en algunos casos |
| Audífonos | Implantes cocleares cubiertos | Sí |
| Embarazo de alto riesgo y cuidadodel bebé | Apoyo especial para necesidades de salud adicionales | Solo notifique al plan |
| Atención médica a domicilio | Ordenado por el médico; atención en el hogar | Sí |
| Servicios de hospicio | Atención al final de la vida | Sí |
| Vacunas infantiles | Para afiliados menores de 21 años | No |
| Atención hospitalaria (pacientes hospitalizados y ambulatorios) | Cirugía y hospitalización | Sí, incluso para estancias de observación |
| Atención de maternidad | Atención pre y posparto. Infórmenos siestá embarazada. | No |
| Análisis de laboratorio | Algunos análisis no están cubiertos | Sí, en algunos casos |
| Servicios de enfermera partera | Cubierto si el proveedor está dentro de lared. | Sí, si está fuera de la red |
| Ecografías obstétricas | 2 por embarazo; más si lo solicita un especialista | Sí, si son más de 2 |
| Visitas médicas (consultas en elconsultorio) | Cubierto si está dentro de la red | Sí, si están fuera de la red |
| Ortesis/Prótesis | Cubierto | Sí |
| Tratamiento del dolor | No cubre dolor posoperatorio | Sí |
| Exámenes físicos y Visitas Médicas | Una vez al año o según sea necesario | Sí, si está fuera de la red |
| Enfermería Privada | Atención nocturna limitada | Sí |
| Servicios de Hospital Psiquiátrico | Cubierto | Sí |
| Servicios Psiquiátricos yPsicológicos | Servicios de salud mental | Sí, para algunos |
| Estudios Clínicos | Costos de rutina cubiertos | Sí |
| Radiografías y Tomografías(Radiología) | Tomografía computarizada, resonancia magnética y otras exploraciones de alta tecnología. | Sí, para exploraciones de alta tecnología |
| Cirugía reconstructiva | Cirugía estética no cubierta | Sí |
| Servicios de rehabilitación | Rehabilitación física y terapia | Sí |
| Atención en un centro de enfermería especializada | Artículos de confort no cubiertos. | Sí |
| Esterilización (como ligadura de trompas) | Se requiere un formulario de consentimiento 30 días antes | No |
| Terapia (fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional) | Cubierto | Sí |
| Ayuda para dejar de fumar | Incluye parches, chicles y programas para dejar de fumar | No |
| Cirugía | Cubierto | Sí, (excepto en caso de emergencia) |
| Trasplantes | Cubierto si es médicamente necesario y no es experimental | Sí |
| Atención de urgencias | Atención rápida para casos que no son de emergencia | No |
NOTA: Hay algunos servicios para los que su médico tiene que obtener autorización antes de atenderle. Si desea saber si un servicio necesita autorización, puede llamar al Servicio para los Afiliados. El número de teléfono es 1-844-366-2880, TTY: 1-844-804-6086, Retransmisión 711. Encontrará más información al respecto más adelante en el manual. Consulte la sección "Autorización previa para servicios". Otros beneficios que puede usar son la telemedicina, televigilancia y telesalud.
Análisis de laboratorio y lo que está cubierto:
- A los niños que reciben Medicaid debe hacérseles un análisis de sangre para detectar plomo cuandocumplen 1 año y nuevamente cuando cumplen 2 años.
- Es posible que se necesiten otros análisis de laboratorio dependiendo de la edad del niño.Estos se basan en las pautas de revisión médica de Bright Futures.
- Detección del cáncer de mama: Las mujeres de 40 años o más pueden hacerse este chequeo cada año.Las mujeres más jóvenes también pueden hacérselo si el médico lo considera necesario debido a riesgospara la salud, como si alguien de su familia ha tenido el mismo problema o si es hereditario.
OTROS SERVICIOS ÚTILES
También puede usar:
- Telemedicine: Hablar con un médico por teléfono o videollamada
- Telemonitoring: chequeos de salud a distancia
- Telehealth: atención médica desde casa
NOTA: Algunos servicios necesitan aprobación antes de que su médico pueda brindarle la atención.
Si desea saber si un servicio necesita aprobación, llame a Servicios para Miembros al 1-844-366-2880 (TTY: 1-844-804-6086, Retransmisión 711).
Puede leer más sobre esto más adelante en el manual, en la sección titulada “Autorización previa paraservicios.”