HEDIS
HEDIS (Datos de eficacia de atención médica y conjunto de información)
HEDIS es un conjunto de medidas de rendimiento estandarizadas desarrolladas por la Comisión Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA) que permite la comparación entre los planes médicos. A través de HEDIS, la NCQA encarga a SilverSummit Healthplan la responsabilidad por la puntualidad y la calidad de los servicios de atención médica (aguda, preventiva, de salud mental, etc.) brindados a sus diversos afiliados.
Uso de puntuaciones de HEDIS
A medida que el gobierno estatal y federal optan por un sector de atención médica que se basa en la calidad, las puntuaciones de HEDIS se han convertido en un componente cada vez más importante, no solo para el plan médico sino también para el proveedor individual. Los compradores de atención médica a nivel estatal utilizan las tarifas agregadas de HEDIS para evaluar la efectividad de los esfuerzos de alcance de salud preventiva por parte de una compañía de seguro médico. Se utilizan las puntuaciones específicas de los médicos como evidencia de atención preventiva de los consultorios de atención médica primaria. Estas tasas luego sirven como base para crear perfiles de los médicos y programas de incentivos.
Cálculo de calificaciones de HEDIS
Las calificaciones de HEDIS se pueden calcular de dos formas: mediante datos administrativos o datos híbridos. Los datos administrativos consisten de datos de reclamaciones o de encuentros enviados al plan médico. Por lo general, las medidas que se calculan mediante datos administrativos incluyen: mamografías anuales, pruebas anuales de detección de clamidia, prueba anual de Papanicolaou, el tratamiento de faringitis, el tratamiento de infecciones de las vías respiratorias superiores (URI), tratamiento adecuado del asma, manejo del colesterol, manejo de medicamentos antidepresivos, acceso a los servicios del PCP, y uso de servicios de atención aguda y de salud mental. Los datos híbridos consisten en datos administrativos y una muestra de datos de expedientes médicos. Los datos híbridos requieren la evaluación de una muestra al azar de expedientes médicos de afiliados para extraer datos de los servicios prestados que no se informaron al plan médico a través de los datos de reclamaciones/visitas. Los datos de reclamaciones/visitas correctos y puntuales reducen la necesidad de evaluar los expedientes médicos. Las medidas que por lo general requieren evaluaciones de expedientes médicos incluyen: atención integral de la diabetes, control de la presión arterial alta, vacunas, atención prenatal y atención de niños sanos.
HEDIS e HIPAA
Como recordatorio, las Reglas de Privacidad de HIPAA (45 CFR 164.506) permiten el uso o la divulgación de información de salud protegida (PHI) para fines de tratamiento, pago o atención médica, y no se requiere el consentimiento o la autorización del afiliado/paciente. El personal de revisión de los expedientes médicos y/o el proveedor contarán con un asociado comercial compatible que ha firmado un contrato con HIPAA.