Políticas clínicas, de pago y de farmacia

Políticas clínicas

Las políticas clínicas son un conjunto de pautas empleadas para ayudar a administrar los beneficios del plan médico, ya sea por autorización previa o según las reglas de pago. Estas incluyen, entre otras, políticas relacionadas con tecnologías y procedimientos médicos en evolución, así como políticas de farmacias. Las políticas clínicas ayudan a identificar si los servicios son necesarios a nivel médico según la información presente en los estándares de práctica médica generalmente aceptados; la literatura médica revisada por colegas; el estado de aprobación de entidades/programas gubernamentales; las pautas basadas en la evidencia y las posiciones de organizaciones profesionales de salud líderes a nivel nacional; las perspectivas de médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes afectadas por la política; y otra información clínica disponible.

Todas las políticas que se encuentran en el Manual de políticas clínicas de SilverSummit Healthplan se aplican a los afiliados de SilverSummit Healthplan. Las políticas del Manual de políticas clínicas de SilverSummit Healthplan pueden tener un encabezado de SilverSummit Healthplan o un encabezado de “Centene”. SilverSummit Healthplan utiliza los criterios de InterQual^® para aquellas tecnologías médicas, procedimientos o tratamientos farmacéuticos para los cuales no existe una política clínica de SilverSummit Healthplan. InterQual es una herramienta de apoyo reconocida a nivel nacional para tomar decisiones con base en evidencia. Puede acceder a InterQual^® SmartSheet(s)™ para los procedimientos, el equipo médico duradero y los diagnósticos por imágenes en adultos y niños iniciando sesión en el portal seguro de proveedores o llamando a SilverSummit Healthplan. Además, SilverSummit Healthplan puede, de vez en cuando, delegar la gestión de uso de servicios específicos; en tales circunstancias, las pautas del proveedor delegado también pueden usarse para apoyar la necesidad médica y otras determinaciones de cobertura. También se pueden usar otras políticas no clínicas (por ej., políticas de pago) o términos de contrato para ayudar a determinar si SilverSummit Healthplan debe pagar por una tecnología, un procedimiento o un tratamiento que no están cubiertos en los Manuales de políticas clínicas o en los criterios de InterQual^®.

Si tiene cualquier pregunta acerca de estas políticas, comuníquese con Servicios para Afiliados y solicite que se le dirija al departamento de Administración Médica.

Políticas de pago

Las políticas de pago por reclamaciones de atención médica son pautas usadas para ayudar a administrar las reglas de pago según los principios generalmente aceptados de codificación correcta. Se usan para ayudar a verificar que un servicio de atención médica fue codificado correctamente para propósitos de reembolso. Cada regla de pago se basa en un principio de codificación generalmente aceptado. Incluyen, entre otros, las pautas para el procesamiento de reclamaciones consultadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS); la Publicación 100-04: Manual de procesamiento de reclamaciones para médicos/profesionales no médicos; el manual de políticas de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta de los CMS (modificaciones de combinaciones de codificación de procedimiento a procedimiento, y modificaciones poco probables desde el punto de vista médico); las guías del Current Procedural Technology publicadas por la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA) para reportar procedimientos y servicios médicos; las políticas clínicas del plan médico basadas en la idoneidad de la atención médica y la necesidad médica; y, en ocasiones, las guías de reembolso por reclamaciones de cada estado.

Todas las políticas que se encuentran en el Manual de políticas de pago de SilverSummit Healthplan se aplican a los afiliados de SilverSummit Healthplan. Las políticas del Manual de políticas de pago de SilverSummit Healthplan pueden tener un encabezado de SilverSummit Healthplan o un encabezado de “Centene”. Además, en ocasiones SilverSummit Healthplan puede emplear a un proveedor para que aplique las políticas de pago a servicios específicos; en dichas circunstancias, también pueden usarse las pautas del proveedor para determinar si un servicio se ha codificado correctamente. También se pueden usar otras políticas (por ej., políticas clínicas) o términos contractuales para ayudar a determinar si SilverSummit Healthplan debe pagar por una tecnología, un procedimiento o un tratamiento que no están cubiertos en el Manual de políticas de pago.

Si tiene cualquier pregunta acerca de estas políticas, comuníquese con Servicios para Afiliados y solicite que se le dirija al departamento de Administración Médica.

A-H	I-O	P-Z
Plazo de pago de 3 días (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 07/1/14	Consulta para pacientes hospitalizados (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Discrepancia en el lugar de servicio (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 9/1/2018
Facturación de códigos agregados sin el código principal (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Procedimientos solo para pacientes hospitalizados (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Códigos de visitas al médico facturados con laboratorios (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13
Cirujano asistente (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Hidratación IV (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Servicios de consulta médica (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 11/1/17
Procedimientos bilaterales (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Nivelación de servicios de la sala de emergencias (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/17	Análisis de laboratorio en el consultorio del médico (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 11/01/17
Eliminación de cerumen (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/1	Unidades máximas (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Visitas posoperatorias (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14
Número de CLIA (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Sedación consciente moderada (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Visitas preoperatorias (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14
Descripción general de los códigos (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Validación clínica del modificador -25 (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Visitas orientadas a problemas con visitas preventivas (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/18
Procedimientos cosméticos (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Validación clínica del modificador -59 (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Componente profesional (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/18
Modificadores de procedimiento diferenciados (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Validación de DOS del modificador (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Oximetría de pulso (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14
Facturación de código principal duplicado (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Validación de modificador al código de procedimiento (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Visitas en el mismo día (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 3/1/18
Toma de decisiones médicas de E&M (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 6/1/17	Reemplazo de código CPT múltiple (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Paquetes de servicios con estado "B" (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14
Ediciones al grupo de EM (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Desagrupación de NCCI (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Suministros facturados el mismo día de la cirugía (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13
Facturación de maternidad global (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Eventos nunca pagados (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/13	Servicios relacionados con personas transgénero (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/17
Códigos de visitas al hospital facturados con laboratorios (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/18	Paciente nuevo (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Servicios profesionales no agrupados (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14
	Ecografías transvaginales y pélvicas no obstétricas (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 6/1/18	Procedimientos quirúrgicos desagrupados (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/2014
	Consulta para pacientes ambulatorios (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/14	Códigos de procedimiento no enumerados (PDF) Fecha de entrada en vigencia: 1/1/2014
		Análisis de validez de muestras de orina (PDF) Entrada en vigencia el 01/01/2018

Políticas clínicas, de pago y de farmacia