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Políticas clínicas, de pago y de farmacia

Políticas clínicas

Las políticas clínicas son un conjunto de pautas empleadas para ayudar a administrar los beneficios del plan médico, ya sea por autorización previa o según las reglas de pago.  Estas incluyen, entre otras, políticas relacionadas con tecnologías y procedimientos médicos en evolución, así como políticas de farmacias.  Las políticas clínicas ayudan a identificar si los servicios son necesarios a nivel médico según la información presente en los estándares de práctica médica generalmente aceptados; la literatura médica revisada por colegas; el estado de aprobación de entidades/programas gubernamentales; las pautas basadas en la evidencia y las posiciones de organizaciones profesionales de salud líderes a nivel nacional; las perspectivas de médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes afectadas por la política; y otra información clínica disponible. 

Todas las políticas que se encuentran en el Manual de políticas clínicas de SilverSummit Healthplan se aplican a los afiliados de SilverSummit Healthplan. Las políticas del Manual de políticas clínicas de SilverSummit Healthplan pueden tener un encabezado de SilverSummit Healthplan o un encabezado de “Centene”.  SilverSummit Healthplan utiliza los criterios de InterQual® para aquellas tecnologías médicas, procedimientos o tratamientos farmacéuticos para los cuales no existe una política clínica de SilverSummit Healthplan.  InterQual es una herramienta de apoyo reconocida a nivel nacional para tomar decisiones con base en evidencia.  Puede acceder a InterQual® SmartSheet(s)™ para los procedimientos, el equipo médico duradero y los diagnósticos por imágenes en adultos y niños iniciando sesión en el portal seguro de proveedores o llamando a SilverSummit Healthplan. Además, SilverSummit Healthplan puede, de vez en cuando, delegar la gestión de uso de servicios específicos; en tales circunstancias, las pautas del proveedor delegado también pueden usarse para apoyar la necesidad médica y otras determinaciones de cobertura. También se pueden usar otras políticas no clínicas (por ej., políticas de pago) o términos de contrato para ayudar a determinar si SilverSummit Healthplan debe pagar por una tecnología, un procedimiento o un tratamiento que no están cubiertos en los Manuales de políticas clínicas o en los criterios de InterQual®.   

Si tiene cualquier pregunta acerca de estas políticas, comuníquese con Servicios para Afiliados y solicite que se le dirija al departamento de Administración Médica.

Políticas de pago

Las políticas de pago por reclamaciones de atención médica son pautas usadas para ayudar a administrar las reglas de pago según los principios generalmente aceptados de codificación correcta.  Se usan para ayudar a verificar que un servicio de atención médica fue codificado correctamente para propósitos de reembolso.  Cada regla de pago se basa en un principio de codificación generalmente aceptado. Incluyen, entre otros, las pautas para el procesamiento de reclamaciones consultadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS); la Publicación 100-04: Manual de procesamiento de reclamaciones para  médicos/profesionales no médicos; el manual de políticas de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta de los CMS (modificaciones de combinaciones de codificación de procedimiento a procedimiento, y modificaciones poco probables desde el punto de vista médico); las guías del Current Procedural Technology publicadas por la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA) para reportar procedimientos y servicios médicos; las políticas clínicas del plan médico basadas en la idoneidad de la atención médica y la necesidad médica; y, en ocasiones, las guías de reembolso por reclamaciones de cada estado.

Todas las políticas que se encuentran en el Manual de políticas de pago de SilverSummit Healthplan se aplican a los afiliados de SilverSummit Healthplan. Las políticas del Manual de políticas de pago de SilverSummit Healthplan pueden tener un encabezado de SilverSummit Healthplan o un encabezado de “Centene”.  Además, en ocasiones SilverSummit Healthplan puede emplear a un proveedor para que aplique las políticas de pago a servicios específicos; en dichas circunstancias, también pueden usarse las pautas del proveedor para determinar si un servicio se ha codificado correctamente. También se pueden usar otras políticas (por ej., políticas clínicas) o términos contractuales para ayudar a determinar si SilverSummit Healthplan debe pagar por una tecnología, un procedimiento o un tratamiento que no están cubiertos en el Manual de políticas de pago.     

Si tiene cualquier pregunta acerca de estas políticas, comuníquese con Servicios para Afiliados y solicite que se le dirija al departamento de Administración Médica.