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Autorización previa

Tenga en cuenta que no obtener la autorización puede resultar en el rechazo de reclamaciones administrativas. El contrato entre el proveedor y SilverSummit Healthplan le prohíbe facturarle al miembro por cualquier servicio que SilverSummit Healthplan haya rechazado a nivel administrativo debido que el proveedor no obtuvo la autorización a tiempo.

Revise para ver si una autorización previa es necesaria mediante el uso de nuestra  herramienta en línea.

Expanda los enlaces a continuación para obtener más información.

Al igual que el hogar médico, los proveedores de atención primaria (primary care providers, PCP) deben coordinar todos los servicios de atención médica para los miembros de SilverSummit Healthplan. No se necesitan derivaciones por escrito para enviar a un miembro a un especialista dentro de nuestra red de proveedores participantes. Todos los servicios provistos fuera de la red (excluyendo la sala de emergencias y la planificación familiar) requieren autorización previa. Los PCP deben mantener un recibo de las notas de consulta del proveedor especialista, y debe mantener esas notas en el expediente médico del paciente.

Algunos servicios requieren la autorización previa de SilverSummit Healthplan a fin de emitir un reembolso al proveedor. Consulte nuestra Lista de autorización previa (la cual publicaremos en breve) o utilice nuestra herramienta de Preselección de autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa estándar deben enviarse para la revisión de necesidad médica por lo menos cinco (5) días hábiles antes de la fecha prevista para la entrega de servicios o tan pronto como se identifique la necesidad del servicio.

Las solicitudes de autorización se pueden enviar por fax, teléfono o portal web seguro, y deben incluir toda la información clínica necesaria. Las solicitudes urgentes de autorización previa se deben enviar tan pronto como se identifique la necesidad.

Los horarios de atención del departamento de Gestión médica de SilverSummit Healthplan son 8 a.m.- 5 p.m.(excepto los días festivos). Después de los horarios de atención regulares, el personal de Envolve estará disponible para responder a preguntas y tomar solicitudes de autorización previa. Los servicios emergentes y posteriores a la estabilización no requieren autorización previa. Las admisiones emergentes/urgentes requieren aviso en un plazo de un (1) día hábil después de la fecha de admisión.

Procesaremos la mayoría de las autorizaciones de rutina en un plazo de cinco días hábiles. Si necesitamos información clínica adicional o si el director médico debe revisar el caso, el aviso de la determinación podría tardar hasta 14 días calendario. Las determinaciones de autorización se podrán comunicar al proveedor por fax, teléfono, correo electrónico seguro o portal web seguro.