Denunciar fraude, malgasto y abuso

SilverSummit Healthplan toma muy en serio la detección, investigación y el enjuiciamiento del fraude y el abuso, y cuenta con un programa de fraude, malgasto y abuso que cumple con las leyes del estado de Nevada y del gobierno federal.

SilverSummit Healthplan, junto a su compañía matriz, Centene, opera una unidad de fraude, malgasto y abuso. SilverSummit Healthplan lleva a cabo auditorías con regularidad para asegurar el cumplimiento de las regulaciones de facturación.

Nuestro sofisticado software de edición de códigos lleva a cabo auditorías sistemáticas durante el proceso de pago de reclamaciones. Para comprender mejor este sistema, revise la sección “Billing and Claims” (Facturas y reclamaciones) del Manual para proveedores. La Unidad de Investigaciones Especiales de Centene lleva a cabo auditorías retrospectivas, las cuales, en algunos casos, podrían resultar en tomar medidas en contra de los proveedores que cometan malgasto, abuso y/o fraude.

Estas medidas incluyen, entre otras:

Educación y capacitación correctiva para evitar discrepancias en el proceso de facturación
Una evaluación de uso más estricta
Recuperación del dinero que se pagó previamente
Rescisión del acuerdo con el proveedor o de otro acuerdo contractual
Enjuiciamiento civil y/o criminal
Cualquier otro recurso de rectificación disponible

Algunas de las prácticas más comunes de fraude, malgasto y abuso incluyen:

Desagregación de códigos
Sobrecodificación de servicios
Facturación de códigos agregados sin la terminología actualizada de procedimientos médicos (CPT) primaria
Uso de un código de diagnóstico y/o de procedimiento que no coincide con la edad/sexo del afiliado
Uso de códigos de exclusión
Uso excesivo de unidades
Uso indebido de beneficios
Envío de reclamaciones por servicios no prestados

Debe denunciar el presunto fraude, malgasto o abuso a la línea directa, confidencial y anónima de SilverSummit Healthplan, al 1-866-685-8664, o a la Oficina de Cumplimiento del plan médico, al 1-844-366-2880 o bien por correo electrónico a ReportFWA@silversummithealthplan.com.

Cómo denunciar un presunto fraude, malgasto o abuso

Si usted sospecha un acto de fraude de Medicare, complete y envíe este formulario y envíelo por correo a: Office of the Attorney General, Medicaid Fraud Control Unit, 100 North Carson Street, Carson City, NV 89701. También puede llamar a la Unidad de Control de Fraude de Nevada Medicaid al 775-684-1100 o al 702-486-3420.