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Denunciar el fraude, malgasto y abuso

SilverSummit Healthplan toma muy en serio la detección, investigación y el enjuiciamiento del fraude y el abuso, y cuenta con un programa de fraude, malgasto y abuso que cumple con las leyes del estado de Nevada y del gobierno federal.

SilverSummit Healthplan, junto a su compañía matriz, Centene, opera una unidad de fraude, malgasto y abuso. SilverSummit Healthplan lleva a cabo auditorías con regularidad para asegurar el cumplimiento con las regulaciones de facturación.

Nuestro sofisticado software de edición de códigos lleva a cabo auditorías sistemáticas durante el proceso de pago de reclamaciones. Para comprender mejor este sistema, revise la sección “Billing and Claims” (Facturas y reclamaciones) del Manual para proveedores. La Unidad de Investigaciones Especiales de Centene lleva a cabo auditorías retrospectivas, las cuales, en algunos casos, podrían resultar en tomar medidas en contra de los proveedores que cometan malgasto, abuso y/o fraude.

Estas medidas incluyen, entre otras:

  • Educación y capacitación correctiva para evitar discrepancias en el proceso de facturación
  • Una revisión de uso más estricta
  • Recuperación del dinero que se pagó previamente
  • Rescisión del acuerdo con el proveedor o de otro acuerdo contractual
  • Enjuiciamiento civil y/o criminal
  • Cualquier otro recurso de rectificación disponible

Algunas de las prácticas más comunes de fraude, malgasto y abuso incluyen:

  • Desagregación de códigos
  • Sobrecodificación de servicios
  • Facturación de códigos agregados sin la terminología actualizada de procedimientos médicos (CPT) primaria
  • Uso de un código de diagnóstico y/o de procedimiento que no coincide con la edad/sexo del miembro
  • Uso de códigos de exclusión
  • Uso excesivo de unidades
  • Uso indebido de beneficios
  • Envío de reclamaciones por servicios no prestados

Debe denunciar el presunto fraude, malgasto o abuso a la línea directa, confidencial y anónima de SilverSummit Healthplan, al 1-866-685-8664, o a la Oficina de Cumplimiento del plan médico, al 1-844-366-2880.  

Cómo denunciar un presunto fraude, malgasto o abuso

Si usted sospecha un acto de fraude de Medicare, complete este formulario y envíelo a: Office of the Attorney General, Medicaid Fraud Control Unit, 100 North Carson Street, Carson City, NV 89701. También puede llamar la Unidad de Control de Fraude de Nevada Medicaid al 775-684-1100 o al 702-486-3420.