Brindar atención de calidad

La encuesta de Evaluación del consumidor de proveedores y sistemas de atención médica (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS) es una oportunidad para que sus pacientes informen su satisfacción con su atención médica, incluida su experiencia con sus proveedores y su plan de salud. Los puntajes de la encuesta CAHPS se ponen a disposición del público y pueden determinar si los pacientes y afiliados permanecen con su proveedor o plan de salud o buscan su atención en otro lugar. Las encuestas se envían a nuestros afiliados de febrero a junio.

Usted es esencial para proporcionar la atención médica de la más alta calidad posible a nuestros afiliados, y su satisfacción también es importante para nosotros. Evaluamos su experiencia con el plan de salud a través de una encuesta anual de satisfacción del proveedor. Los resultados de esta encuesta los revisará SilverSummit Healthplan y serán clave para ayudarnos a mejorar la experiencia de los proveedores, así que asegúrese de completar la encuesta si la recibe en el 4.° trimestre.

Durante el proceso de acreditación, SilverSummit Healthplan obtiene información de diversas fuentes para evaluar su solicitud. Garantizar la exactitud de esta información es clave, por lo tanto, revise y proporcione cualquier información corregida lo antes posible. También tiene derecho a revisar el estado de su solicitud de acreditación o reacreditación en cualquier momento llamando a su representante de contratación de proveedores del plan de salud.

Si su dirección o número de teléfono cambia, o si ya no puede aceptar nuevos pacientes o abandonará la red, notifique a SilverSummit Healthplan lo antes posible para que podamos actualizar nuestro Directorio de proveedores. Tener acceso a información precisa de los proveedores es de vital importancia para nuestros afiliados, y queremos trabajar juntos para garantizar que se pueda mantener la continuidad de la atención para los afiliados de SilverSummit Healthplan.

La toma de decisiones de gestión de uso (Utilization Management, UM) se basa únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios y la existencia de cobertura.

SilverSummit Healthplan no recompensa a los proveedores, profesionales u otras personas por emitir denegaciones de cobertura o atención y no tiene incentivos financieros vigentes que fomenten decisiones que den como resultado una subutilización. Las denegaciones se basan en la falta de necesidad médica o la falta de beneficio cubierto. Se utilizan criterios reconocidos a nivel nacional (como InterQual o MCG) si están disponibles para la solicitud de servicio específico, con criterios adicionales (por ej., políticas clínicas o médicas) desarrollados internamente a través de un proceso que incluye una revisión de evidencia científica y aportes de especialistas relevantes.

Presentar información clínica completa con la solicitud inicial de un servicio o tratamiento nos ayudará a tomar decisiones de UM adecuadas y oportunas. Puede analizar cualquier decisión de denegación de UM con un médico u otro revisor adecuado en el momento de la notificación de una determinación adversa. También puede solicitar criterios de UM pertinentes a una solicitud de autorización específica o para cualquier otra solicitud o problema relacionado con UM comunicándose con el departamento de UM del plan de salud.

Brindar atención de calidad a nuestros afiliados incluye ayudar a los adolescentes en la transición a un proveedor de atención para adultos. Si usted o uno de sus pacientes necesitan ayuda para encontrar un proveedor de atención primaria o especialista para adultos, comuníquese con SilverSummit Healthplan o consulte la información en el Manual del proveedor. Podemos ayudar a encontrar un proveedor de atención para adultos dentro de la red o coordinar la atención si es necesario.

El formulario del plan de salud y la lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) se basan en los beneficios del plan y se actualiza regularmente. La PDL actual, que incluye información sobre medicamentos cubiertos, restricciones, requisitos de autorización previa, limitaciones, etc., se encuentra en el sitio web del plan de salud.

Nuestro equipo de Gestión de la Atención está disponible para los afiliados que pueden beneficiarse de una mayor coordinación de servicios. El equipo está disponible para ayudar y apoyar a los proveedores con problemas de los afiliados, incluido el incumplimiento de los medicamentos/asesoramiento médico, múltiples comorbilidades complejas, o para ofrecer orientación con un diagnóstico nuevo.

El equipo de Gestión de la Atención ayuda a los afiliados a:

• Lograr un estado de salud, capacidad funcional y calidad de vida óptimas a través de una mejor gestión de la enfermedad o afección.
• Determinar y acceder a los beneficios y recursos disponibles.
• Desarrollar objetivos y coordinar con la familia, los proveedores y las organizaciones comunitarias para lograr estos objetivos.
• Facilitar la recepción oportuna de los servicios adecuados en el entorno correcto.

La intervención temprana es esencial para maximizar las opciones de tratamiento y minimizar las posibles complicaciones asociadas con enfermedades, lesiones y enfermedades crónicas. Los afiliados pueden recibir servicios a través de visitas en persona, por teléfono o en el consultorio de un proveedor. Puede derivar directamente a los afiliados al programa de Gestión de la atención médica en cualquier momento llamando al plan de salud o iniciando una derivación en el Portal de proveedores.

Cada año, SilverSummit Healthplan evalúa la disponibilidad de citas para PCP, especialistas y profesionales de la salud del comportamiento. Existen estándares establecidos para cada tipo de cita (atención de rutina, visitas de urgencia/por enfermedad, etc.) y tipo de médico. Revise el Manual del proveedor para conocer las expectativas en cuánto a la rapidez con la que nuestros afiliados deben poder obtener una cita.

Se espera que los proveedores respeten los derechos de los afiliados. En el Manual del afiliado, se informa a los afiliados sobre sus derechos y responsabilidades.

Los derechos de los afiliados incluyen, entre otros:

• Recibir todos los servicios que proporciona el plan de salud.
• Recibir un trato respetuoso y digno.
• Saber que se mantendrá la privacidad de sus expedientes médicos, de acuerdo con las leyes estatales y federales y las políticas del plan de salud.
• Poder ver sus expedientes médicos.
• Poder recibir información en un formato diferente de conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.

Las responsabilidades de los afiliados incluyen:

• Comprender sus problemas de salud e informar a sus proveedores de atención médica si no comprenden su plan de tratamiento o lo que se espera de ellos.
• Cumplir con las citas programadas y llamar al consultorio del médico siempre que sea posible si hay una demora o cancelación.
• Mostrar su tarjeta de identificación de afiliado en las citas.
• Seguir los planes de tratamiento y las instrucciones de atención que han acordado con su atención médica.

Le recomendamos que consulte el Manual del proveedor para revisar la lista completa de derechos y responsabilidades.

SilverSummit Healthplan se complace en presentar la iniciativa Choosing Wisely. La Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna (American Board of Internal Medicine, ABIM) alienta a los profesionales y pacientes a "elegir sabiamente". Esta iniciativa busca promover un diálogo nacional sobre cómo evitar pruebas, tratamientos y procedimientos médicos innecesarios.

Visite choosingwisely.org para descargar recursos informativos para sus pacientes y médicos para promover la toma de decisiones compartidas.