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Proceso de quejas

El proceso de quejas permite que el miembro (el representante autorizado del miembro, un pariente u otra persona que actúe en nombre del miembro, o un proveedor que actúe en nombre del miembro con el consentimiento escrito del miembro) presente una queja, ya sea verbal o por escrito. Una queja del miembro se define como una manifestación de insatisfacción por parte del miembro respecto a cualquier aspecto distinto de una “acción adversa”.

El miembro podrá presentar una queja en cualquier momento. El miembro tendrá 60 días calendario después de la fecha del aviso de acción o inacción para presentar una apelación. SilverSummit Healthplan acusará recibo de cada queja según el modo en que la reciba.  Cualquier persona que toma decisiones sobre quejas no estará involucrada en ningún nivel previo de revisión o de toma de decisiones. En cualquier caso de que el motivo de la queja involucre asuntos clínicos o se refiera al rechazo de una resolución acelerada de una apelación, SilverSummit Healthplan se asegurará de que quienes toman las decisiones sean profesionales de atención médica con la experiencia clínica adecuada en el tratamiento de la condición o enfermedad del miembro. [42 CFR § 438.406] SilverSummit Healthplan valora a sus proveedores y no tomará acción punitiva, incluida hasta la rescisión del acuerdo con un proveedor o de otros acuerdos contractuales, para los proveedores que presenten una queja en nombre de un miembro.

Período de la resolución de quejas
La resolución de quejas se producirá con la rapidez que lo exija la condición de salud del miembro, sin superar los 90 días calendario desde la fecha de recepción inicial de la queja. Las revisiones de quejas aceleradas estarán disponibles para miembros que se encuentren en situaciones consideradas urgentes, como un rechazo de una solicitud de apelación acelerada, y se resolverán en 72 horas.

Apelaciones de necesidad médica
Una apelación es la solicitud de revisión de un “Aviso de acción adversa”.  Un “Aviso de acción adversa” es el rechazo o autorización limitada de una solicitud, incluyendo el tipo o nivel del servicio; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; el rechazo, en su totalidad o en parte del pago por un servicio excluyendo razones técnicas; el hecho de no tomar una decisión dentro de los plazos requeridos; o el rechazo de la solicitud de un miembro para ejercer su derecho bajo 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) para obtener servicios fuera de la red de SilverSummit Healthplan.  

Período de la resolución de apelaciones
La revisión puede solicitarse verbalmente o por escrito; sin embargo, las solicitudes orales de apelación realizadas dentro del plazo estándar deben resolverse en 30 días desde que se recibe la apelación, con una posible extensión de 14 días, si se necesita información adicional. Los miembros pueden solicitar que SilverSummit Healthplan revise el Aviso de acción adversa para verificar que se tomó la decisión correcta. Se pueden presentar apelaciones aceleradas cuando SilverSummit Healthplan o el proveedor del miembro determinen que el tiempo utilizado en una resolución estándar podría causar daños graves a la vida o la salud del miembro, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima. No se tomará acción punitiva alguna en contra de un proveedor que solicita una resolución acelerada o que respalda la apelación de un miembro. En los casos en que se rechaza la solicitud de una apelación acelerada presentada por un miembro, se debe transferir la apelación al plazo de la resolución estándar de apelaciones.

Las decisiones de las apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que lo amerite la condición de salud del miembro, y no excederán el plazo de 72 horas a partir del recibo inicial de la apelación. SilverSummit Healthplan podría extender este plazo hasta por 14 días calendario adicionales si el miembro solicita la extensión o si SilverSummit Healthplan presenta evidencia satisfactoria al Departamento de Servicios de Salud (Department of Health Services, DHS) que una demora en la toma de una decisión está en el interés del miembro. Para cualquier extensión no solicitada por el miembro, SilverSummit Healthplan deberá notificar por escrito al miembro el motivo de la demora. SilverSummit Healthplan hará esfuerzos razonables para proporcionarle al miembro un aviso verbal inmediato de cualquier decisión que no se resuelva en su totalidad a favor del miembro, y le dará seguimiento en un plazo de dos días calendario mediante un aviso por escrito de la acción.