Proceso de quejas
El proceso de quejas permite que el afiliado (el representante autorizado del afiliado, un pariente u otra persona que actúe en nombre del afiliado, o un proveedor que actúe en nombre del afiliado con el consentimiento escrito del afiliado) presente una queja, ya sea verbal o por escrito. Una queja del afiliado se define como una manifestación de insatisfacción por parte del afiliado con respecto a algún asunto distinto de una “acción adversa”.
El miembro podrá presentar una queja en cualquier momento. El afiliado puede presentar una apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de acción o inacción. SilverSummit Healthplan acusará recibo de cada queja según el modo en que la reciba. Cualquier persona que toma decisiones sobre quejas no estará involucrada en ningún nivel previo de revisión o de toma de decisiones. En cualquier caso en que el motivo de la queja involucre asuntos clínicos o se refiera a la denegación de una resolución acelerada de una apelación, SilverSummit Healthplan se asegurará de que quienes toman las decisiones sean profesionales de atención médica con la experiencia clínica adecuada en el tratamiento de la condición o enfermedad del afiliado. [42 CFR § 438.406] SilverSummit Healthplan valora a sus proveedores y no tomará ninguna acción punitiva, que incluya o resulte en el cese del acuerdo con el proveedor o de otros acuerdos contractuales, en contra de un proveedor que presenta una queja en representación de un afiliado.
Período de resolución de quejas
La resolución de quejas se producirá con la rapidez que lo exija la condición de salud del miembro, sin superar los 90 días calendario desde la fecha de recepción inicial de la queja. Las revisiones de quejas aceleradas estarán disponibles para afiliados que se encuentren en situaciones consideradas urgentes, como un rechazo de una solicitud de apelación acelerada, y se resolverán dentro de un plazo de 72 horas.
Apelaciones de necesidad médica
Una apelación es la solicitud de revisar un “Aviso de acción adversa”. Un “Aviso de acción adversa” es la denegación o autorización limitada de una solicitud, incluyendo el tipo o nivel del servicio; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; la negación, en su totalidad o en parte del pago por un servicio excluyendo razones técnicas; el hecho de no tomar una decisión dentro de los plazos requeridos; o la denegación de la solicitud de un afiliado para ejercer su derecho bajo 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) para obtener servicios fuera de la red de SilverSummit Healthplan.
Período de resolución de apelaciones
La revisión puede solicitarse verbalmente o por escrito; sin embargo, las solicitudes orales de apelación realizadas dentro del plazo estándar deben resolverse dentro de un plazo de 30 días a partir del recibo de la apelación, con una posible extensión de 14 días, si se necesita información adicional. Los afiliados pueden solicitar que SilverSummit Healthplan revise el Aviso de acción adversa para verificar que se tomó la decisión correcta. Se pueden presentar apelaciones aceleradas cuando SilverSummit Healthplan o el proveedor del afiliado determinen que el tiempo utilizado en una resolución estándar podría causar daños graves a la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima. No se tomará acción punitiva alguna en contra de un proveedor que solicita una resolución acelerada o que respalda la apelación de un afiliado. En los casos en que se rechaza la solicitud de una apelación acelerada presentada por un afiliado, se debe transferir la apelación al plazo de la resolución estándar de apelaciones.
Las decisiones de apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que la condición de salud del afiliado lo exija, sin exceder las 72 horas a partir del recibo inicial de la apelación. SilverSummit Healthplan puede extender este marco de tiempo hasta 14 días calendario adicionales si el afiliado solicita la extensión o bien si SilverSummit Healthplan presenta evidencia satisfactoria al Departamento de Servicios de Salud (Department of Health Services, DHS) de que la demora en la toma de decisión es lo mejor para el afiliado. En el caso de extensiones no solicitadas por el afiliado, SilverSummit Healthplan deberá proporcionar un aviso por escrito al afiliado respecto a la demora. SilverSummit Healthplan hará esfuerzos razonables para proporcionarle al afiliado un aviso verbal inmediato de cualquier decisión que no se resuelva en su totalidad a favor del afiliado, y le dará seguimiento en un plazo de dos días calendario mediante un aviso por escrito de la acción.